Epilepsi, beyin hücrelerinde anormal elektriksel aktiviteye bağlı olarak tekrarlayan nöbetler ile karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır. Epileptik nöbetler, bilinç kaybı, anormal hareketler, duyusal değişiklikler veya otonomik bozukluklar şeklinde ortaya çıkabilir. Dünya genelinde yaklaşık %1 oranında görülen epilepsi, her yaş grubunu etkileyebilir.

Epilepsinin Nedenleri

Epilepsi, farklı etiyolojik faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Temelde idiyopatik (genetik), semptomatik (yapısal/metabolik) ve kriptojenik (sebebi bilinmeyen) olmak üzere üç ana gruba ayrılır.

A. Genetik Faktörler (İdiyopatik Epilepsi)

• Ailevi geçiş gösteren genetik mutasyonlar epilepsiye yatkınlığı artırabilir.
• SCN1A, KCNQ2, LGI1 gibi gen mutasyonları, özellikle çocukluk çağı epilepsilerinde etkilidir.

B. Yapısal/Metabolik Nedenler (Semptomatik Epilepsi)

• Beyin tümörleri (gliomlar, meningiomlar)
• Kafa travmaları (geçirilmiş beyin sarsıntıları, doğum travması)
• Beyin enfeksiyonları (menenjit, ensefalit, nörosistiserkoz)
• İnme ve vasküler hastalıklar (beyin damar tıkanıklıkları)
• Gelişimsel bozukluklar (kortikal displazi, nörofibromatozis)
• Hipoksi (oksijen yetersizliği): Doğum sırasında oksijen eksikliği yaşayan bebeklerde epilepsi riski artar.

C. Kriptojenik Epilepsi (Nedeni Bilinmeyen)

• MRI ve genetik testler ile kesin neden belirlenemeyen epilepsi vakaları bu gruba girer.

Klinik Bulgular ve Tipleri

Epilepsi, beyindeki anormal elektriksel aktivite nedeniyle ortaya çıkan tekrarlayan nöbetlerle karakterize bir hastalıktır. Epilepsi nöbetleri, bilinç değişiklikleri, kasılmalar, duyusal değişiklikler veya otonom bozukluklarla seyredebilir. Epilepsi, nöbetlerin tipine, etkilenen beyin bölgesine ve sebebine göre farklı sınıflandırmalara ayrılmaktadır.

1. Klinik Bulguları

Epilepsi hastalarında nöbetler sırasında ve sonrasında ortaya çıkan bulgular nöbetin tipine ve beynin hangi bölgesinin etkilendiğine bağlıdır. Klinik bulgular aşağıdaki kategorilerde değerlendirilebilir:

A. Genel Klinik Belirtiler

• Bilinç kaybı veya değişikliği (kısa süreli dalmalar, bilinç kaybı ile birlikte yere düşme)
• Kasılmalar (konvülsiyonlar) (kol ve bacaklarda istemsiz titreme, sertleşme)
• Gözlerde sabit bakış veya anormal göz hareketleri
• Duyusal belirtiler (halüsinasyonlar, uyuşma, yanma hissi, ses veya koku algılarında değişiklik)
• Otonomik belirtiler (kalp çarpıntısı, terleme, mide bulantısı, solunum değişiklikleri)
• Davranışsal değişiklikler (aniden anlamsız hareketler yapma, agresiflik, huzursuzluk)

B. Nöbet Öncesi (Prodromal Dönem) Belirtiler

Bazı epilepsi hastaları nöbet başlamadan önce belirli uyarı işaretleri hissedebilir:

• Aura (kişisel bir deneyim olup, genellikle nöbetin hemen öncesinde ortaya çıkar)
  • Garip kokular veya tatlar algılama
  • Karında yükselen his (epigastrik aura)
  • Aniden ortaya çıkan korku veya déjà vu hissi
  • Işık parlamaları veya görme bozuklukları
• Baş ağrısı, anksiyete, irritabilite
• Uyku düzensizlikleri

C. Nöbet Sonrası (Postiktal Dönem) Belirtiler

Nöbetten sonra ortaya çıkan belirtiler nöbetin süresi ve tipi ile ilişkilidir:

• Bilinç bulanıklığı ve kafa karışıklığı
• Aşırı yorgunluk ve halsizlik
• Kas ağrıları ve baş ağrısı
• Konuşma ve hafıza bozuklukları
• Geçici felç (Todd paralizisi): Nöbetten sonra etkilenen vücut bölgesinde geçici güçsüzlük

2. Epilepsi Tipleri

Epilepsi, nöbetlerin beyinde başladığı bölgeye ve klinik özelliklerine göre sınıflandırılır. Uluslararası Epilepsi Ligi (ILAE) tarafından yapılan sınıflandırmaya göre epilepsi genelleşmiş, fokal (parsiyel) ve bilinmeyen başlangıçlı olmak üzere üç ana gruba ayrılır.

A. Genel Başlangıçlı Epilepsi (Jeneralize Epilepsi)

Genel başlangıçlı epilepsi nöbetleri, beynin her iki yarıküresinde eşzamanlı olarak başlar ve genellikle bilinç kaybı ile seyreder.

1. Jeneralize Tonik-Klonik Nöbetler (Grand Mal)

• Tonik faz: Kaslarda sertleşme, hastanın yere düşmesi
• Klonik faz: Kaslarda ritmik kasılmalar (konvülsiyonlar)
• Bilinç kaybı ve idrar/ dışkı kaçırma görülebilir
• Postiktal dönemde şiddetli yorgunluk, konfüzyon ve kas ağrıları görülür

2. Absans Nöbetler (Petit Mal)

• Genellikle çocukluk çağında görülür
• Birkaç saniye süren dalma ve boş bakış hali
• Çevreyle iletişim kesilir ama hasta yere düşmez
• Hızlı göz kırpma, dudak şapırdatma gibi küçük motor hareketler eşlik edebilir
• Postiktal dönem yoktur, hasta nöbetten sonra hemen normale döner

3. Miyoklonik Nöbetler

• Kısa süreli, ani ve istemsiz kas seğirmeleri
• Bilinç kaybı olmadan da görülebilir
• Özellikle sabahları ve uyandıktan hemen sonra ortaya çıkabilir
• Juvenil Miyoklonik Epilepsi (JME) ile ilişkilidir

4. Atonik Nöbetler (Drop Attack)

• Ani kas tonusu kaybı ve yere düşme
• Hasta kendini koruyamaz, ciddi kafa travmalarına neden olabilir
• Lennox-Gastaut Sendromu gibi ağır epilepsi sendromlarında görülür

5. Tonik Nöbetler

• Bütün vücutta kas sertleşmesi
• Bilinç kaybı ile birlikte olabilir
• Genellikle uyku sırasında ortaya çıkar

B. Fokal Başlangıçlı Epilepsi (Parsiyel Epilepsi)

Fokal nöbetler, beynin belirli bir bölgesinde başlar ve nöbetin etkilediği bölgeye göre farklı belirtiler gösterir.

Bilinç Değişikliği Olmayan Fokal Nöbetler

• Hastada bilinç kaybı olmaz, çevresinin farkındadır
• Motor semptomlar: Tek taraflı kas seğirmeleri veya istemsiz hareketler
• Duyusal semptomlar: Garip kokular, tatlar veya görsel değişiklikler
• Otonom semptomlar: Mide bulantısı, çarpıntı, sıcak basması
• Aura olarak algılanabilir

Bilinç Değişikliği Olan Fokal Nöbetler (Kompleks Parsiyel Nöbetler)

• Bilinç bulanıklığı olur, hasta nöbet sırasında farkında değildir
• Otomatizmler (anlamsız hareketler): Dudak şapırdatma, el ovuşturma, kıyafet çekiştirme gibi tekrarlayan davranışlar
• Kısa süreli konuşma bozukluğu ve yönelim bozukluğu olabilir
• Postiktal konfüzyon olabilir

C. Bilinmeyen Başlangıçlı Epilepsi

Bazı nöbetlerde epilepsinin başladığı bölge tam olarak tespit edilemez. Bu durum genellikle:

• Bilinçli tanık olmaması
• EEG kayıtlarının yetersiz olması
• Beyin görüntüleme ile kesin lokalizasyon yapılamaması nedeniyle ortaya çıkar.

Epilepsi Sendromları

Bazı epilepsi türleri, spesifik yaş gruplarında ve belirli klinik özelliklerle görülür. Bunlar epilepsi sendromları olarak sınıflandırılır:

• Juvenil Miyoklonik Epilepsi (JME): Sabah saatlerinde miyoklonik nöbetlerle başlar, genellikle genç yaşta ortaya çıkar.
• Lennox-Gastaut Sendromu (LGS): Çocukluk çağında başlayan, dirençli ve farklı nöbet türleriyle seyreden ağır epilepsi sendromudur.
• Dravet Sendromu: Genetik mutasyonlarla ilişkili, erken yaşta başlayan ve dirençli nöbetlerle karakterize bir epilepsi türüdür.
• West Sendromu (İnfantil Spazmlar): Bebeklerde görülen spazm nöbetleri, EEG’de hipsaritmi paterni ile karakterizedir.

Tedaviye Dirençli Epilepsi (Refrakter Epilepsi)

Tedaviye dirençli epilepsi (TDE), en az iki farklı antiepileptik ilacın uygun doz ve sürede kullanılmasına rağmen nöbetlerin devam etmesi olarak tanımlanır. Epilepsi hastalarının yaklaşık %30’u bu grupta yer alır.

Tedaviye Dirençli Epilepsinin Risk Faktörleri

• Erken başlangıç yaşı (bebeklik/çocukluk dönemi)
• Yapısal beyin anomalileri
• Multifokal nöbet odakları
• Status epileptikus öyküsü
• İlaçlara yanıt vermeyen genetik sendromlar (Dravet sendromu, Lennox-Gastaut sendromu)

Tedavi Seçenekleri

• İlaç Tedavisi: İlaca dirençli vakalarda yeni nesil antiepileptik ilaçlar (Brivaracetam, Perampanel) denenebilir.
• Ketojenik Diyet: Özellikle çocuk hastalarda nöbet kontrolünü artırabilir.
• Epilepsi Cerrahisi: Nöbetlerin kaynağının cerrahi olarak çıkarılması uygun vakalarda etkili olabilir.
• Vagus Sinir Stimülasyonu (VNS): Cerrahiye uygun olmayan veya nöbet odakları birden fazla olan hastalar için alternatif bir nöromodülasyon tedavisidir.

VAGUS SİNİR STİMÜLASYONU (VNS) ve EPİLEPSİ

VNS, özellikle tedaviye dirençli epilepsi hastaları için geliştirilmiş, invaziv bir nöromodülasyon tedavisidir. Sol vagus sinirine implante edilen bir stimülatör aracılığıyla beyne düzenli elektriksel uyarılar göndererek nöbetlerin sıklığını ve şiddetini azaltmayı amaçlar.

A. VNS’nin Etki Mekanizması

Vagus siniri, parasempatik sinir sisteminin bir parçasıdır ve beynin birçok bölgesiyle bağlantılıdır. VNS’nin epilepsi tedavisindeki etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, birkaç temel mekanizma öne çıkmaktadır:

• Beyin Sapı ve Talamus Üzerindeki Etkiler 
  • Vagus siniri, nucleus tractus solitarius (NTS) üzerinden lokus seruleus (LC) ve raphe çekirdekleri ile etkileşime girer.
  • Lokus seruleus: Norepinefrin (NE) üretir ve nöbetlerin yayılmasını baskılayabilir.
  • Raphe çekirdekleri: Serotonin (5-HT) salgısını artırarak beyin ağlarının stabilitesini sağlayabilir.
  • Talamus: Beyin korteksine giden anormal elektriksel aktiviteyi düzenleyerek nöbetlerin sıklığını azaltabilir. 
• Kortikal Eksitabilitenin Azaltılması

• • VNS, GABAerjik aktiviteyi artırarak korteksin aşırı uyarılmasını baskılar.
  • Duyusal ve motor korteksin aşırı aktivitesini düzenleyerek epileptik dalgalanmaları azaltabilir.
• Beyin Plastisitesi ve Uzun Vadeli Etki 
  • VNS, uzun süreli kullanımla beyinde yeni sinaptik bağlantılar oluşturarak nöbetlerin kontrol altına alınmasını kolaylaştırabilir.

VNS’nin Klinik Etkinliği ve Başarı Oranları

VNS’nin başarı oranları hastadan hastaya değişkenlik gösterse de genel olarak aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir:

A. Klinik Çalışmalar ve Başarı Oranları

• Morris ve ark. (1999) çalışması: VNS implantasyonu sonrası nöbet sıklığında %50’ye varan azalma görüldü.
• Handforth ve ark. (1998) çalışması: 1 yıl içinde VNS uygulanan hastaların %35’inde nöbet sıklığında %50’den fazla azalma kaydedildi.
• Englot ve ark. (2011) meta-analizi: Uzun vadede VNS’nin nöbet sıklığını %50-60 oranında azalttığını, ancak tam nöbet kontrolü sağlama oranının %5-10 civarında olduğunu gösterdi.

B. Uzun Vadeli Sonuçlar

• İlk 3-6 ayda nöbet sıklığında hafif azalma görülür.
• 1 yıl sonra hastaların yaklaşık %40-50’sinde nöbetlerde anlamlı bir azalma sağlanır.
• 2-3 yıl sonra bu oran %60’a kadar çıkabilir.
• 5 yıl ve üzeri sürede bazı hastalarda nöbetlerin tamamen durduğu bildirilmiştir.

C. Avantajlar

• Medikal tedaviye dirençli hastalar için cerrahiye alternatif bir seçenek sunar.
• Minimal invaziv bir yöntemdir ve hastaların büyük bir kısmı prosedürü tolere edebilir.
• Ciddi yan etkileri yoktur, genellikle hafif ses kısıklığı, boğazda rahatsızlık hissi veya hafif öksürük gibi geçici yan etkiler görülür.

Sonuç

• VNS, tedaviye dirençli epilepsi hastalarında etkili bir nöromodülasyon tedavisidir.
• Nöbet sıklığını ve şiddetini %50-60 oranında azaltabilir, ancak tam iyileşme oranı düşüktür.
• Beyin sapı, talamus ve kortikal ağlar üzerinde etki ederek nöbet aktivitesini baskılar.
• Uzun vadeli kullanımla etkisi giderek artar ve bazı hastalarda tamamen nöbetsiz bir dönem sağlayabilir.
• Minimal invaziv olması nedeniyle epilepsi cerrahisine uygun olmayan hastalar için önemli bir alternatiftir.