OMURİLİK YARALANMALARI VE OMURİLİK FELCİ
İleri omurilik hasarı; omurilik beyaz cevheri içinde lokal olarak sinir hücrelerinde ileti devrelerinin bozulması ve buna bağlı hasar bölgesinin altında felç ya da paralizi gelişmesidir.
Klinik olarak motor fonksiyonları tam olarak ortadan kalkmış hastalarda standart fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarının etkinliği son derece sınırlıdır, bu yöntemlerle bağımsız olarak yürüme ya da istemli hareketlerin kontrolünün sağlanması mümkün olmaz.
Günümüzde omurilik beyaz ve gri cevherde sinir hücrelerinin kendini yenilemesinin sağlanmasına yönelik pek çok çalışma yapılmaktadır.
Omurilik felçlilerinde tıbbi bakım bu hastalarda gelişen ikincil komplikasyonları önlemeye ve tedavi etmeye odaklanmıştır. Bu hastaların çok büyük bir kısmı motor fonksiyonlarını tekrar kazanamaz ve hayatlarını istemli hareketlerini bir gün tekrar yapabilecekleri umudu ile yaşarlar.
Günümüzde tedavi; hasar sonrası sağlam kalan omurilik anatomik yapıları yoluyla hasarlı bölgede iletimin ya da reorganizasyonun tekrar başlatılmasına odaklanmıştır.
Beyaz cevherde çok ileri hasarlardan sonra bile hasar sahasının altında omurilik nöronlarının çoğu sağlam ve dağılmış olarak bulunur. Gri cevher içinde ise motor nöronlar ve nöronlar arası iletim ağının çoğu sağlam olarak kurtulmuştur.
Lezyon sahasının altındaki nöronlar ve iletim devrelerinde bir dizi fizyolojik, biyokimyasal ve hücresel değişiklikler gelişir.
Sinir bağlantılarında yeniden yapılanma
Reseptörlerde ve genlerde hızlı bir yenilenme süreci başlar.
Omurilik elemanlarının oluşturduğu sinirsel iletim ağında;
Travmadan sonra nöral sinyal iletim kapasitesi,
Duyusal sinyallerin işlenmesi
Motor hareket yeniden gelişimi
Aktiviteye bağlı yeniden gerilme yeteneği canlıdır.
Çalışmalarda farmakolojik ve epidural omurilik stimülasyon yöntemleri ile istemli motor hareketlerin kısmen de olsa geri döndürülebileceği gösterilmiştir.
Omurilik stimülatörleri; 40 yılı aşkın bir süredir kronik ağrıların ve hareket bozukluklarının tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır.
Omurilik stimülatörleri; omuriliği hasarlı olgularda lezyon sahasının altında sağlam nöronal iletim ağını kullanarak istemli motor hareketleri tekrar başlatabilir.
Normal koşullarda istemli motor hareketlerin başlatılmasında ve tekrarlanmasında beynin sağlam olması zorunluluk değildir. İstemli motor hareketler ve bunların ritmik olarak sürdürülmesi omurilik nöronal ağrı tarafından sağlanır.
Bilimsel bulgular insanda da istemli motor hareketlerin omurilik tarafından sağlandığını doğrulamıştır.
Çalışmalarda; omurilik arka kısmına uygulanan epidural elektriksel stimülasyonun, yatar pozisyonda kalça, diz, ayak bileği koordine flex/ext hareketlerinin başlatabildiği gösterilmiştir. Artık bunun için kullanılabilecek en iyi tedavi yöntemi vücut içine yerleştirilebilen omurilik stimülatörleridir. İnsanda sağlam omurilik nöronal devreleri uygun stimülasyon ile çok kısa sürede ritmik aktiviteyi başlatabilir.
Omurilik stimülatörleri etki mekanizması
Omurilik arka kısmının elektriksel stimülasyonu arka kökler içinde yer alan orta ve geniş çaplı duyusal lifleri aktive eder. Bu uyarılar sinirler arasındaki bağlantılar yoluyla refleks ve nöronlar arası devreleri ateşler, uyarıları düzenler, motor nöronal uyarıyı başlatır, böylece birden çok kas grubunda nöronal devrelerin organize olması ile kasılma ve gevşeme hareketleri oluşur.
Omurilik stimülatörleri ile uygun frekans aralıklarında uygulanan tonik uyarılarla istemli nöral devreler aktive olur, birden çok seviyede uyarılmış omurilik refleksleri birlikte ve uyumlu çalışabilir. Doğru ayarlanmış uyarım programlarında omurilik stimülatörleri alt ekstremitelerde ritmik hareket yanıtını oluşturur. Tam felçli gönüllü hastalarda yatar pozisyonda istemli hareketin pozisyon uyarıları ve beyin uyarıları olmadığında bile hareketlerin başlatılabildiği gösterilmiştir.
Bu uyarıların uygun programlama ile ritmik flex/ext hareketlerini başlattığı EMG ile gösterilmiştir.
Pek çok çalışmada omurilik stimülatörü uygulanan hastaların robotik rehabilitasyondan yarar gördüğü, robot ile aktif olarak yürüyebildiği ancak bağımsız olarak yürümesinin uzun bir zaman aldığı gösterilmiştir. Bu süre birkaç hafta ile 2-4 yıl arasında olabilir. Robotik rehabilitasyon sırasında vücut ağırlığının giderek artırılması minimal destekle hastaların yürümesine olanak sağlarken elektriksel epidural omurilik stimülasyonu olmadan tek başına robotik rehabilitasyonun hastada istemli hareketleri başlatamadığı gösterilmiştir.
Sonuç olarak; elektriksel epidural stimülasyona yanıt olarak insan omuriliği ritmik flex/ext hareketlerini başlatabilir, uygun programlar ile tüm vücut ağırlığı yüklenmiş tam paralizili hastalarda güçlü ekstansiyon, kalça ve diz eklemlerinde kilitleme hareketi sağlanabilir ve hasta ayakta durabilir. Ancak omurilik stimülasyonu tek başına destek olmadan yürüme hareketini başlatamaz.
Bacaklardan gelen duyusal geri dönüşüm uyarıları; yürüme sırasında refleks devreler yoluyla omurilik motor nöron havuzunun uyum ve aktivasyonunu düzenler. Bu nedenle omurilik stimülasyonu uygulanan hastalarda refleks uyarıların devamının sağlanması için robotik rehabilitasyon son derece önem taşır, stimülasyon ve robotik rehabilitasyonun birlikte uygulanması başarıyı artıracaktır.
KİMLERE UYGULANIR
- Ayakta durma ve yürüme egzersizlerine engel yaratacak kalp damar ya da akciğer sorunu olmayan hastalar
- Antispastik ilaç kullanmayan hastalar
- C7-L1 segmentleri arasında ilerleme göstermeyen omur ilik yaralanması
- ASIA (American Spinal Injury Association) sınıf A ve B, bazı C
- Duyusal uyarılmış potansiyellere yanıt alınmaması
- Yaralanma seviyesinin altında segmental reflekslerin sağlam olması
KİMLERE UYGULANAMAZ
- Gebelik
- Hastanın kabul etmemesi
- 18 yaş altı hastalar
- Farklı vücut bölümlerinde kırıkların olması
- Osteoporoz (Dexa T score 3,5 altında olmalı)
- Kontrolsüz üriner sistem enfeksiyonları
- Sık yatak yarası öyküsü olanlar
- Saptanmış klinik depresyon
- İlaç bağımlılığı
- Yürümeye engel olacak ağrılı kas iskelet disfonksiyonu, iyileşmemiş kırık, kontraktür, bası yarası, üriner sistem enfeksiyonları
- Halen spazm önleyici ilaç kullanıyor olmak
- Kalp pili olması
- Kardiyak defibrilatör bulunması
- Diğer inplante edilmiş metalik elektronik cihazların bulunması (insülin pompası)
- KOAH, kalp yetmezliği, aritmilerin bulunması
- Semptomatik hipotansiyon, baş dönmesi, hipertansiyonve bradikard gibi aşırı ve kontrol edilemeyen otonom bozuklukların olması
ASIA (American Spinal Injury Association) sınıflaması
Evre A: Yaralanma seviyesinin altında anal bölgeyi de içine alan tüm motor ve duyusal fonksiyonların kaybı
Evre B: Yaralama seviyesi altında bazı duyusal fonksiyonlar korunur
Evre C: Yaralanma seviyesi altında bazı düzensiz kas hareketleri vardır ( Ancak bu kasların yerçekimine karşı hareketleri %50 altındadır)
Evre D: Kasların %50 den fazla hareketi mevcuttur
Evre E: Tüm nörolojik fonksiyonlar normale dönmüştür
YARALANMA SEVİYESİNE GÖRE KLİNİK GÖRÜNÜM
Yüksek servikal sinirler ( C1 – C4)
- En sık yaralanmanın görüldüğü düzeydir
- Kollar, eller, gövde ve bacaklar paralitiktir
- Hastalar normal nefes alamayabilir, öksüremeyebilir, barsak ve mesane fonksiyonları bozulmuştur
- Konuşma yeteneği bozulabilir
- Her iki kol ve bacak etkilendiğinde tetrapleji ya da kuadropleji olarak adlandırılır
- Günlük tüm yaşam aktiviteleri için aktif desteğe bağımlıdırlar
- Özel tekerlekli sandalye kullanımı zorunludur
- Araç kullanmaları olanaksızdır
- 24 saat gözetim altında olmalıdırlar
Aşağı servikal sinirler ( C5 – C8)
- Kollar ve elleri kontrol eden sinirler etkilenmiştir
- Solunum ve konuşma normal olabilir
C5 Yaralanma
- Kol ve el bileğini kullanabilirler
- El, bilek, gövde ve bacaklarda kısmi ya da tam paralizi vardır
- Diaframlarını kullanarak konuşabilir, solunum zayıftır
- Günlük aktiviteleri için aktif yardıma bağımlıdır, ancak elektrikli sandalye ile bağımsız hareket edebilirler
C6 Yaralanma
- El bileği ekstansiyonu etkilenmiştir
- El, gövde ve bacaklar tipik olarak paralitiktir
- Diaframlarını kullanarak konuşabilir, solunum zayıftır
- Elektrikli sandalye ile bağımsız hareket edebilirler
- Özel donanımlı araç kullanabilirler
- Mesane ve barsak kontrolü yoktur, özel araç gereklidir
C7 yaralanma
- El bileği ve bazı parmak hareketleri vardır
- Omuz ve kol hareketleri vardır
- Günlük yaşamsal gereksinimlerinin çoğunu kendileri karşılayabilir
- Özel donanımlı araç kullanabilir
- Mesane ve barsak kontrolü yoktur, özel araç gereklidir
C8 yaralanma
- El hareketlerini kontrol edebilir
- Bazı objeleri tutup bırakabilir
- Günlük yaşamsal gereksinimlerinin çoğunu kendileri karşılayabilir
- Özel donanımlı araç kullanabilir
- Mesane ve barsak kontrolü yoktur, özel araç gereklidir
Torasik vertebra yaralanmaları
Torasik sinirler ( Th1 – Th5)
- Göğüs üst yarısı, karın ve sırt kasları etkilenmiştir
- Kol ve el hareketleri genelde normaldir
- Genellikle gövde ve bacak kasları paralitiktir ( parapleji)
- Normal tekerlekli sandalye yeterlidir
- Modifiye araçları kullanmayı öğrenebilirler
- Özel sabitleyiciler kullanarak yürüyebilirler
Torasik sinirler ( Th6 – Th12)
- Karın ve sırt kasları etkilenmiştir
- Genellikle paraplejiktirler
- Üst gövde hareketleri normaldir
- Oturur durumda gövde hareketlerinin kontrol ve dengesi iyidir
- Karın kasları normal ise etkili bir şekilde öksürebilirler
- Mesane ve barsak kontrolü yoktur, özel araç gereklidir
- Normal tekerlekli sandalye yeterlidir
- Modifiye araçları kullanmayı öğrenebilirler
- Özel sabitleyiciler kullanarak yürüyebilirler
Lumbar sinirler (L1 L5)
- Yaralanma genellikle kalça ve bacak hareketlerinin kaybı ile sonuçlanır
- Mesane ve barsak kontrolü yoktur, özel araç gereklidir
- Özel sabitleyiciler kullanarak yürüyebilirler
Sakral sinirler ( S1 – S5)
- Genellikle bazı kalça ve bacak hareketlerinin kaybı ile sonuçlanır
- Mesane ve barsak kontrolü yoktur, özel araç gereklidir
- Genellikle yardımsız yürüyebilirler