Published in: Ağrı Pili ve Nöromodülasyon

İskemik Bacak Ağrısı Tedavi Yöntemleri

Author Prof. Dr. Ercan Lütfi Gürses

Published on: 29 Temmuz 2024

İskemik bacak ağrısı, bacak atardamarlarındaki daralma veya tıkanıklık nedeniyle kaslara ve dokulara yeterli kan ulaşmaması sonucu ortaya çıkan ağrıdır. Çoğunlukla damar sertliğine (ateroskleroz) bağlı periferik arter hastalığının (PAH) belirtisidir. Erken dönemde yürürken başlayıp dinlenince geçen ağrı (kladikasyo) şeklinde görülür; hastalık ilerlediğinde dinlenirken de ağrı, iyileşmeyen yara ve kangren gelişebilir.

Son güncelleme: 08.10.2026

İskemik bacak ağrısı nedir, nasıl oluşur?

Temel neden, atardamar duvarında yağ, kolesterol ve kalsiyumdan oluşan plakların birikmesidir (ateroskleroz). Daralan damar, dokuların ihtiyaç duyduğu oksijeni yeterince taşıyamaz; bu da ağrı ve kramp gibi belirtilere yol açar.

Aynı damar sertliği kalp ve beyin damarlarını da etkileyebildiği için, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzuna göre PAH olan kişilerde kalp krizi ve inme gibi olayların riski, PAH olmayanlara göre 4–5 kat daha yüksektir. Başlıca klinik tablolar:

Kronik tehdit altındaki ekstremite iskemisi PAH’ın en ağır kronik biçimidir ve tedavi edilmezse uzuv kaybı (ampütasyon) riski yüksektir. ESC kılavuzunda aktarılan verilere göre kladikasyosu olanların yaklaşık %21’inde hastalık 5 yıl içinde bu evreye ilerler.

İskemik bacak ağrısının belirtileri nelerdir?

• Kladikasyo: Yürürken bacak kaslarında ortaya çıkan ve dinlenmeyle geçen ağrı. Çoğunlukla baldırda, daralmanın yerine göre uyluk veya kalçada hissedilir.
• Dinlenme ağrısı: Hastalık ilerledikçe ağrı dinlenirken de görülür; genellikle ayağın ön kısmında ve parmaklardadır, sıklıkla geceleri artar.
• Soğukluk ve renk değişikliği: Bacak veya ayak soğuk ve soluk olabilir; özellikle parmaklara doğru morarma görülebilir.
• Zayıflamış nabızlar: Ayaktaki ve diz arkasındaki nabızlar zayıf veya alınamaz olabilir.
• Yaralar: Zor iyileşen veya hiç iyileşmeyen yaralar; ileri evrede kangren (dokunun siyahlaşarak ölmesi).

İskemik bacak ağrısının risk faktörleri nelerdir?

ESC kılavuzunda yer alan başlıca risk faktörleri şunlardır:

• Sigara ve tütün kullanımı: Sigara ve şeker hastalığının her biri PAH riskini 2–4 kat artırır.
• Şeker hastalığı (diyabet),
• Yüksek kolesterol, özellikle yüksek LDL (“kötü”) kolesterol,
• Yüksek tansiyon,
• İleri yaş ve ailede damar hastalığı öyküsü,
• Fazla kilo, hareketsiz yaşam ve aşırı alkol tüketimi.

İskemik bacak ağrısı nasıl teşhis edilir?

Tanı; şikâyetlerin sorgulanması, bacak ve ayakların muayenesi ve damar testleriyle konur.

• Ayak bileği-kol indeksi (ABI): Ayak bileğinde ve kolda ölçülen tansiyon değerlerinin karşılaştırıldığı ağrısız bir testtir. ESC kılavuzunda ilk basamak test olarak önerilir; ABI’nin 0,90 veya altında olması PAH tanısını doğrular.
• Ayak parmağı basıncı: Şeker hastalığı, ileri böbrek yetmezliği veya ileri yaşta damar duvarı sertleştiği için ABI yanıltıcı biçimde normal ya da yüksek (1,40’ın üzerinde) çıkabilir; bu durumda parmaktan ölçüm yapılır. NICE kılavuzu, şeker hastalarında normal ABI’ye dayanarak PAH’ın dışlanmamasını önerir.
• Doppler ultrasonografi: Damar açma işlemi düşünülen hastalarda ilk görüntüleme yöntemidir; gerekirse BT veya MR anjiyografi yapılır.

İskemik bacak ağrısı nasıl tedavi edilir?

Amaç, şikâyetleri azaltıp uzvu korumak ve kalp krizi, inme riskini düşürmektir. Tedavi; kalp ve damar cerrahisi, girişimsel radyoloji, kardiyoloji ve gerektiğinde algoloji (ağrı tedavisi) iş birliğiyle planlanır.

Sigarayı bırakmak ve risk faktörlerini kontrol etmek neden önemlidir?

Sigara ve tütün ürünlerinin bırakılması, kılavuzlarda tüm PAH hastalarına önerilir; bacak iskemisi, kalp krizi ve ölüm riskinin azaltılmasına katkı sağlar. Akdeniz tipi beslenme, kilo kontrolü, tansiyonun ve kan şekerinin hedef değerlerde tutulması da tedavinin parçasıdır.

Yürüyüş egzersizi nasıl yapılmalı?

Kladikasyoda gözetimli egzersiz programları kılavuzlarda güçlü biçimde önerilir; yürüme mesafesini ve yaşam kalitesini artırır. ESC kılavuzu ilk tercih olarak yürüyüşü, en az 30 dakikalık seansları ve en az 12 haftalık programları önerir; NICE kılavuzu 3 ay boyunca haftada 2 saat gözetimli egzersizi önerir. Dikkat: Ayakta açık yara veya kangren varsa, ESC kılavuzuna göre yara iyileşene kadar bacak egzersizi uygun değildir.

Hangi ilaçlar kullanılır?

• Kan pulcuğu (trombosit) ilaçları: Belirti veren PAH’ta aspirin veya klopidogrel gibi ilaçlar kalp krizi ve inme riskini azaltmak için önerilir.
• Kolesterol düşürücü ilaçlar: ESC kılavuzu damar sertliği olan hastalarda LDL kolesterolün 55 mg/dL’nin altına indirilmesini ve başlangıç değerine göre yarıdan fazla azaltılmasını önerir.
• Yürüme mesafesini artırmaya yönelik ilaçlar egzersizle yeterli düzelme olmayan bazı hastalarda kullanılabilir; yararları genellikle sınırlı ve değişkendir.
• Tansiyon, şeker ve ağrı ilaçları ihtiyaca göre düzenlenir.

“Kan sulandırıcı” olarak bilinen ilaçları kendiniz başlamayın veya kesmeyin; seçim ve doz hekimce belirlenir.

Damar açma işlemleri ve bypass ne zaman gerekir?

Tıkalı atardamarda kan akımını yeniden sağlayan işlemlere revaskülarizasyon denir; kalp ve damar cerrahisi ile girişimsel radyoloji ekiplerince uygulanır:

• Balon anjiyoplasti ve stent: Damar içinden ilerletilen ince bir kateterle daralmış bölgenin genişletilmesi, gerekirse stentle açık tutulması.
• Bypass ameliyatı: Tıkalı damarın çevresinden, mümkünse hastanın kendi toplardamarıyla yeni bir kan yolu oluşturulması.

NICE kılavuzuna göre kladikasyoda damar açma işlemi, risk faktörlerinin düzenlenmesi ve gözetimli egzersizle yeterli düzelme sağlanamadığında düşünülür. Kronik tehdit altındaki ekstremite iskemisinde ise revaskülarizasyon uzvu korumanın temelidir; NICE, damar ekibi tüm revaskülarizasyon seçeneklerini değerlendirmeden büyük ampütasyon yapılmamasını önerir. Bu işlemler belirli çaptaki atardamarları hedefler, kılcal damarları doğrudan düzeltmez; uygun hedef damar yoksa veya genel durum izin vermiyorsa yapılamayabilir.

İskemik bacak ağrısında ağrı tedavisinin yeri nedir?

Asıl tedavi kan akımının düzeltilmesidir; ağrı tedavisi onu tamamlar. NICE kılavuzu kritik ekstremite iskemisine bağlı ağrıda parasetamol ve ağrının şiddetine göre zayıf veya güçlü opioid (morfin türevi) ağrı kesicilerin kullanılmasını önerir. Aynı kılavuza göre şu durumlarda uzman ağrı tedavisi birimine yönlendirme önerilir:

• Ağrı yeterince kontrol edilemiyorsa veya damar açma işlemi uygun değil ya da mümkün değilse,
• Ağrı kontrolü için sürekli yüksek doz opioid gerekiyorsa,
• Damar açma işlemi veya ampütasyon sonrasında ağrı (ör. hayalet ağrı) sürüyorsa.

Sempatik bloklar: Bel bölgesindeki sempatik sinir zincirinin bloke edilmesi damar genişletici etkisi nedeniyle kullanılmıştır; lokal anestezikle yapılan blokların etkisi geçicidir. NICE, kimyasal sempatektomiyi (ilaçla kalıcı blokaj) yalnızca klinik araştırma kapsamında önerir; Küresel Damar Kılavuzu da uzvu kurtarmak için lomber sempatektomi yapılmamasını önerir.

Omurilik pili iskemik bacak ağrısında işe yarar mı?

Omurilik pili (ağrı pili, spinal kord stimülatörü, SKS), omurilik üzerindeki epidural boşluğa yerleştirilen ince bir elektrot ve cilt altındaki küçük bir cihazla düşük voltajlı elektriksel uyarı veren bir nöromodülasyon yöntemidir; amacı ağrı sinyallerinin beyne iletimini azaltmaktır. İskemik ağrıda ayrıca sempatik sinir etkinliğini baskılayarak damar genişlemesi (nörojenik vazodilatasyon) ve kılcal damar akımında artış sağlayabileceği araştırılmıştır.

Kanıtlar ne gösteriyor? Damar açma işlemi yapılamayan yaklaşık 450 hastayı kapsayan altı kontrollü çalışmanın incelendiği 2013 tarihli Cochrane derlemesinde, standart tedaviye SKS eklenmesiyle:

• 12. ayda ampütasyon riski 100 hastada yaklaşık 11 hasta daha az bulunmuştur,
• Her iki grupta ağrı belirgin azalmış, SKS grubunda ağrı kesici ihtiyacı daha az olmuştur,
• Yara iyileşmesinde anlamlı fark gösterilememiştir,
• Hastaların yaklaşık %17’sinde komplikasyon gelişmiştir (yerleştirme sorunları, yeniden girişim gerektiren uyarı değişiklikleri, enfeksiyon); maliyet daha yüksektir.

Çalışmalar kör tasarlanamamıştır ve çoğu eskidir. Kılavuzların yaklaşımı da bu sınırlı kanıtı yansıtır:

• NICE TA159 (2008): İskemik kaynaklı kronik ağrıda omurilik pilini rutin tedavi olarak önermez; yalnızca klinik araştırma kapsamında kullanılmasını önerir.
• Küresel Damar Kılavuzu (2019): Revaskülarizasyonun mümkün olmadığı, dikkatle seçilmiş hastalarda düşünülebileceğini belirtir (zayıf öneri); damar açma dışındaki tedavilerin etkinliğinin kesin olarak gösterilmediğini de vurgular.
• ESC 2024: Revaskülarizasyon seçeneği kalmamış hastalarda düşünülebileceğini; yararın sınırlı olduğunu, yara iyileşmesine etkisinin görülmediğini, maliyet ve komplikasyonların hesaba katılmasını belirtir.

Sonuç olarak omurilik pili iskemik bacak ağrısının temel tedavisi değildir ve damar açma işlemlerinin yerine geçmez. Revaskülarizasyonun mümkün olmadığı damar ekibince belirlenmiş, ağrısı kontrol edilemeyen seçilmiş hastalarda, çok disiplinli bir ekibin değerlendirmesiyle ele alınabilecek bir seçenektir. Pil takılan hastalarda sigarayı bırakma, ilaç tedavisi ve damar kontrolleri aynen sürer.

Hangi durumlarda hemen acile başvurmalı?

Aşağıdakilerden biri varsa beklemeden 112’yi arayın veya en yakın acil servise başvurun:

• Bacakta veya ayakta aniden başlayan soğukluk, solukluk, nabız alınamaması, uyuşma veya güçsüzlük; genellikle şiddetli ağrı eşlik eder, ancak his kaybı olanlarda ağrı belirgin olmayabilir. Bu, akut ekstremite iskemisi olabilir; ESC kılavuzuna göre kas ve sinirler kan akımının kesilmesine yalnızca yaklaşık 4–6 saat dayanabilir.
• Ayaktaki yara çevresinde yayılan kızarıklıkla birlikte ateş veya genel durum bozukluğu.
• Bacakta yeni güçsüzlükle birlikte idrar yapamama, yeni başlayan idrar veya dışkı kaçırma ya da kasık ve makat çevresinde uyuşma (bel kaynaklı acil sinir sıkışması belirtileri olabilir).
• Ağrı pili işlemi sonrasında ateşle birlikte genel durumun bozulması veya yeni güçsüzlük.

Acil damar değerlendirmesi gerektiren durumlar: İyileşmeyen veya büyüyen yara, parmakta siyahlaşma (kangren belirtisi), yeni başlayan dinlenme ağrısı. Küresel Damar Kılavuzu, bu tablodan şüphelenilen tüm hastaların acilen damar uzmanına yönlendirilmesini önerir.

İskemik bacak ağrısında ne zaman doktora başvurmalı?

• Yürürken bacağınızda tekrarlayan ve durunca geçen ağrı veya kramp oluyorsa,
• Yürüyebildiğiniz mesafe giderek kısalıyorsa,
• Şeker hastasıysanız ve ayağınızda yara, his azalması veya renk değişikliği fark ederseniz,
• PAH tanınız varsa ve ağrınız ilaçlarla kontrol altına alınamıyorsa.

Damar değerlendirmesi genellikle kalp ve damar cerrahisi veya kardiyoloji tarafından yapılır.

Sık sorulan sorular

Yürürken bacağımın ağrıyıp durunca geçmesi damar tıkanıklığı belirtisi mi?

Yürümekle başlayıp dinlenince geçen bacak ağrısı (kladikasyo), periferik arter hastalığının en tipik belirtisidir. Ancak omurga kanalı darlığı (spinal stenoz) gibi bel sorunları da benzer şikâyete yol açabilir. Ayırım muayene ve ABI ile yapılır.

İskemik bacak ağrısı geçer mi?

Damar sertliği kalıcı bir hastalıktır; ancak sigarayı bırakma, düzenli yürüyüş, ilaçlar ve gerektiğinde damar açma işlemleriyle şikâyetler belirgin biçimde azalabilir, hastalığın ilerlemesi yavaşlatılabilir.

Damar tıkanıklığında yürüyüş yapmak zararlı mı?

Hayır; kladikasyoda düzenli yürüyüş temel tedavilerdendir. Ancak ayakta açık yara veya kangren varsa yara iyileşene kadar bacak egzersizi önerilmez.

Omurilik pili tıkalı damarı açar mı?

Hayır. Omurilik pili tıkalı atardamarı açmaz ve damar açma işlemlerinin yerine geçmez. Revaskülarizasyon yapılamayan seçilmiş hastalarda ağrıyı ve ampütasyon riskini bir miktar azaltabileceğine dair sınırlı kanıt vardır; NICE ise iskemik ağrıda yalnızca araştırma kapsamında kullanılmasını önerir.

Ağrı kesiciler iskemik bacak ağrısında yeterli mi?

Hayır. Ağrı kesiciler ağrıyı hafifletir ama kan akımı azlığını düzeltmez. Dinlenme ağrısı başladıysa veya ağrı kesici ihtiyacı artıyorsa hastalık ilerliyor olabilir; vakit kaybetmeden damar değerlendirmesi gerekir.

İletişim bilgileri

• Muayenehane: Mavişehir, Karşıyaka, İzmir
• Diğer hasta kabul yerleri: Ataşehir, İstanbul ve Bakü
• Telefon: 0555 195 88 88
• Adres ve diğer bilgiler: İletişim sayfası

Kaynaklar

• Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Clinical guideline CG147. 2012 (son güncelleme 2020). nice.org.uk/guidance/cg147
• Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S-125S.e40. doi:10.1016/j.jvs.2019.02.016
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Spinal cord stimulation for chronic pain of neuropathic or ischaemic origin. Technology appraisal guidance TA159. 2008. nice.org.uk/guidance/ta159
• Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD004001. doi:10.1002/14651858.CD004001.pub3

İlgili konular: Ağrı pili (spinal kord stimülatörü) · Omurga kanalının darlığı (spinal stenoz) · Siyatik sinir ağrısı · Hayalet ağrılar · İlaç tedavisi