Kronik nörojenik pelvik ağrı farklı nedenlerle hem kadınlarda hem de erkeklerde ortaya çıkabilen bir rahatsızlıktır. Toplumda %7-24 gibi çok yüksek bir oranda görülmektedir.

Kronik pelvik ağrıların yayılım gösterdiği bölge: Her iki kalça, pubis, makat, kasık, uyluğun üst iç kısmı, erkeklerde penis ve penis kökü, skrotum; kadınlarda da vulva, mesane ve vajenden oluşmaktadır.

Genellikle 6 aydan daha uzun süren ve ani başlayan pelvik ağrılar kronik olarak kabul edilmektedir. Bazen ağrı şikayetine mide bulantısı, kusma, ateş gibi belirtiler de eşlik edebilmektedir.

Kronik nörojenik pelvik ağrılar nedenlerine göre 4 farklı grupta değerlendirilebilir. Bunlar; İliohipogastrik, İlioinguinal ve Genitofemoral Nevralji; Pudental Nevralji; Klunealji; Tarlov Kistleri olarak sıralanır.

İliohipogastrik, İlioinguinal ve Genitofemoral Nevralji:

Tipik olarak kasık bölgesinde ağrı ve parestezi (karıncalanma, yanma, iğnelenme hissi) olarak ortaya çıkmaktadır. Nedenleri; apandisit, karın fıtığı, rahim ameliyatları, sezaryen, karın travmaları, omurga tüberkülozu ve aşırı dar pantolon giyilmesi olarak sıralanabilir.

Kasıkta, erkeklerde penis ve penis kökünde, kadınlarda cinsel bölgede şiddetli yanma sızlama ya da keskin ağrı olarak ortaya çıkabilir.

Ayırıcı tanısı son derece zordur ve pek çok hastalıkla karışma potansiyeline sahiptir. Hastalığın kesin bir tanı yöntemi olmamakla birlikte en yardımcı tanı yöntemi 3 Tesla MR görüntülemedir.

Tedavide şu yöntemler uygulanmaktadır:

• Lokal ya da bölgesel lokal anestezik ilaçlar
• Antidepressanlar
• Pregabalin
• Gabapentin
• Ağrı kesiciler
• SSRI
• Lokal anestezik ve kortizon enjeksiyonları
• Radyofrekans uygulamaları
• Krioablazyon
• Ameliyatla sinirlerin sıkışma nedenlerinin ortadan kaldırılması

Pudental Nevralji:

Kronik pelvik ağrıların en yaygın nedeni pudental nevraljidir. Pelvis ve genital bölgede; oturmakla şiddetlenen, ayakta durmak ya da yürümekle azalan şiddetli yanıcı ağrı ile karakterlidir. Genellikle idrar yapma güçlüğü, sık idrar hissi, aniden ortaya çıkan sıkışma, sürekli kabızlık, cinsel fonksiyon bozukluğu eşlik eder.

Nedenleri; ameliyatlar, doğum ve sezaryen sırasında sinirin aşırı gerilmesi, bisiklete binmek gibi uzun süreli ve aynı noktada basıya neden olan oturma, kadınlarda endometriozis, kanserde ilaç ya da ışın tedavisi uygulanması olarak sıralanabilir.

Pudental nevraljiye bağlı pelvik ağrılar hastalar tarafından perine, penis, skrotum, vulva, anorektal bölgede keskin ağrı, yanma, yırtılma hissi olarak tanımlanır. Ağrı karın içine, kalçalara, alt karın ve bacağa yayılabilir.

Oturma tipik olarak tüm ağrı şikayetlerini aşırı artırıcı etkiye sahiptir. İdrar yapma güçlüğü ve ani sıkışma ve sık idrara çıkma isteği standarttır. Kabızlık ve cinsel fonksiyon bozuklukları sıklıkla eşlik eder.

Hasta ayakta durmak ve yan yatmakla rahatlar. Her iki sinir de etkilendiğinde idrar ve gaita tutamama eklenir. Bu hastalarda tipik olarak ağrılı bölgede uyuşma yoktur, tam tersine giysi temasına karşı artmış hassasiyet söz konusudur. Tek taraflı sinir etkilenmesi durumunda hastanın diğer tarafa ağırlık vererek oturması tipiktir.

Tanı kriterleri şöyledir:

• Anüsten klitorise uzanan bölgede ağrı
• Otururken ağrının aşırı artması
• Kaşıntı eşlik edebilir
• Duyu bozukluğu yoktur
• Ağrı hastayı uykudan uyandırmaz

 

Tedavide en uygun yöntemler ise şu şekildedir:

• Lokal ya da bölgesel lokal anestezik ilaçlar
• Antidepresanlar
• Pregabalin
• Gabapentin
• Ağrı kesiciler
• Lokal anestezik ve kortizon enjeksiyonları
• Sakral ya da omurilik sinir stimülasyonu (ağrı pilleri) en etkili tedavi yöntemidir.

 Klunealji:

 Genellikle klitoris, alt perineal bölge, aynı taraf kalça bölgelerinde yanma sızlama şeklinde görülür. İdrar, gaita ya da cinsel fonksiyon bozukluğu görülmez.

Tanı hasta yakınmalarına göre doğrulanır. Tedavide ilaçlar ve sinir blokları kullanılır. Dirençli olgularda sakral sinir stimülasyonu (mesane pilleri) son derece etkilidir.

 

Tarlov Kistleri:

Sıklıkla beyin omurilik sıvısı ile dolu kistlerdir ve genellikle kuyruk sokumu bölgesindeki sinirlerde görülür. Nadir de olsa omurganın farklı bölgelerinde gelişebilir. En sık S1-S2 ve S3 sinirlerini tutar. Bel ve pelvis ağrısı nedenleri içinde genellikle gözden kaçar. Bu hastaların büyük çoğunluğu bel fıtığı ya da siyatalji olarak tedavi edilmeye çalışılır.

Görülme sıklığı dünya da %1-5 arasında tahmin edilmektedir. Özellikle genç kadınlarda ortaya çıkar.

Doğumsal gelişim bozuklukları, kafa içi basınç artışı, bölgenin enfeksiyonları nedenler arasında sayılmakla birlikte özellikle kanamalı kistlerin en önemli nedeni travma ve ağır spor aktiviteleridir.

Büyüklüklerine göre çevresinden geçen sinirlere bası yaparak ağrıya ve kemik yapılarda şekil bozukluklarına neden olabilir.

Klinik bulgularda duyusal yakınmalar ön plandadır. Tarlov kisti, bel ve kalça ağrısı, kuyruk sokumu ağrısı, pelvis ve genital bölge ağrısı, bacak boyunca yayılan siyatik sinir bölgesi ile uyumlu bacak ağrısına yol açtığı için hastaların büyük kısmında bel fıtığı bulgularını taklit eder. Veya siyatik ile karıştırılabilir.

Her hareket ağrılıdır, hastalar yalnızca yan yatar durumda rahatlayabilir. Çok şiddetli bası varlığında şikayetlere aynı bölgelerde uyuşma, idrar ve gaita tutamama eklenebilir.

Tedavi yöntemleri ise şu şekilde sıralanmaktadır:

• Kortizon enjeksiyonları
• Ağrı kesiciler
• Kas gevşeticiler
• Antiepileptik ilaçlar
• Fizik tedavi ve egzersiz
• Epidural steroid enjeksiyonları
• 1,5 cm den büyük kistlerin aspirasyonla boşaltılması
• Ameliyatla kistlerin çıkarılması (Ameliyatla kistin çıkarılması sırasında genellikle içinde ya da yakınında bulunan sinirler yaralanabilir. Bu da kalıcı nörolojik hasara neden olabilir. Kalıcı mesane ve barsak kontrolünün kaybı ile sonuçlanabilir.
• Çoklu kist saptanan olgularda en etkili tedavi seçeneği spinal kord stimülasyonu diğer adıyla Ağrı Pilleridir.