Multiple Skleroz (MS), merkezi sinir sisteminde (beyin ve omurilik) miyelin kılıfının otoimmün mekanizmalarla hasarlanması sonucu ortaya çıkan kronik, enflamatuvar ve nörodejeneratif bir hastalıktır. Miyelin kaybı, sinir iletiminin bozulmasına ve ilerleyici nörolojik disfonksiyona neden olur.

MS, genç erişkinlerde en sık görülen otoimmün demiyelinizan hastalıktır ve kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2-3 kat daha fazla görülmektedir. Hastalık genellikle 20-40 yaş arasında başlar.

Multiple Skleroz’un Nedenleri

MS’nin kesin nedeni bilinmemektedir, ancak genetik, immünolojik, çevresel ve viral faktörlerin birleşimiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir.

A. Genetik Faktörler

• MS ailesel geçiş gösterebilir, ancak tek bir genle doğrudan bağlantılı değildir.
• HLA-DR2 (HLA-DRB1*1501) geni MS gelişimiyle ilişkilidir.
• Monozygot ikizlerde MS gelişme riski %30 civarındadır.

B. Otoimmün ve İmmünolojik Faktörler

• Otoimmün mekanizmalar miyelin kılıfına saldırır ve hasar oluşturur.
• T-hücreleri, B-hücreleri ve mikroglial aktivasyon hastalığın ilerlemesinde rol oynar.
• Miyelin bazik proteini (MBP) ve oligodendrositlere karşı otoantikor üretimi görülür.

C. Çevresel Faktörler

• Coğrafi faktörler: MS, ekvatora uzak bölgelerde daha sık görülür (Kuzey Avrupa, Kanada, İskandinav ülkeleri).
• Düşük D vitamini seviyeleri: Güneş ışığı maruziyeti az olan bireylerde MS riski daha yüksektir.
• Sigara kullanımı: MS gelişme riskini artırır.
• Bağırsak mikrobiyotası değişiklikleri: İmmün sistem ile bağlantılı olabilir.

D. Viral Enfeksiyonlar

• Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonunun MS riskini artırdığı gösterilmiştir.
• Herpes virüsleri ve sitomegalovirüs (CMV) gibi enfeksiyonların da hastalık sürecini tetikleyebileceği düşünülmektedir.

MS’nin Klinik Bulguları

MS’nin belirtileri hastadan hastaya farklılık gösterebilir. Hastalığın seyrine, etkilenen sinir liflerine ve lezyonların yerine bağlı olarak değişken semptomlar görülür.

A. Multiple Skleroz’un Ana Semptomları

Etkilenen Bölge	Belirti
Görme Sistemi	Bulanık görme, çift görme, optik nevrit (göz ağrısı + görme kaybı)
Motor Sistem	Kas güçsüzlüğü, spastisite, yorgunluk, istemsiz hareketler
Duyu Sistemi	Uyuşma, karıncalanma, ağrı, yanma hissi
Denge ve Koordinasyon	Dengesizlik, titreme (tremor), ataksi
İdrar ve Bağırsak Fonksiyonları	İdrar kaçırma, sık idrara çıkma, kabızlık
Kognitif ve Psikolojik Semptomlar	Hafıza kaybı, konsantrasyon bozukluğu, depresyon
Lhermitte Belirtisi	Boyun öne eğildiğinde elektrik çarpması hissi
Uhthoff Fenomeni	Sıcaklık artışıyla semptomların kötüleşmesi

B. Multiple Skleroz’un Klinik Formları

• Relapsing-Remitting MS (RRMS) (%85)
  • Ataklar halinde gelir ve düzelir (remisyon ve relaps dönemleri).
  • Genç yaşta başlar ve en sık görülen formdur.
• Secondary Progressive MS (SPMS)
  • RRMS’den dönüşerek ortaya çıkar.
  • Sürekli kötüleşen bir seyir izler.
• Primary Progressive MS (PPMS) (%10-15)
  • Ataksız, yavaş ve sürekli kötüleşme.
  • Daha yaşlı bireylerde başlar.
• Progressive-Relapsing MS (PRMS) (%5)
  • Sürekli ilerlerken arada ataklar olur.

3. Multiple Skleroz Tanı Kriterleri ve Tanı Yöntemleri

MS tanısı klinik bulguların dikkatli değerlendirilmesi ve görüntüleme/laboratuvar testleri ile konur.

A. McDonald Tanı Kriterleri (Revised 2017)

• Zaman içinde yayılım (Dissemination in Time – DIT): Birden fazla atak olması veya MRI’da yeni lezyon gelişimi.
• Mekânda yayılım (Dissemination in Space – DIS): Beyin ve omurilikte farklı bölgelerde MS lezyonlarının olması.

B. Multiple Skleroz Tanısında Kullanılan Yöntemler

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
  
• • Beyin ve omurilikte demiyelinizasyon plaklarını gösterir.
  • T2 ağırlıklı MRI ve gadolinyum kontrastlı T1 MRI kullanılır.
  • Beyin sapı, periventriküler, kortikal ve spinal bölgelerde tipik plaklar gözlenir.
• Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) İncelemesi
  • Oligoklonal bantlar (OCB) pozitifliği otoimmün aktiviteyi gösterir.
  • IgG indeksi artışı gözlenir.
• Uyarılmış Potansiyeller (VEP, SEP, MEP)
  • VEP (Görsel uyarılmış potansiyeller) → Optik sinir hasarını gösterir.
  • MEP (Motor uyarılmış potansiyeller) → Motor yolların bütünlüğünü değerlendirir.
• Kan Testleri
  • MS’yi taklit eden hastalıkları (B12 eksikliği, vaskülit, nörosifiliz) ekarte etmek için yapılır.

4. MS Tedavi Seçenekleri

MS’nin kesin bir tedavisi yoktur, ancak hastalığın ilerleyişini yavaşlatan ve semptomları hafifleten tedaviler mevcuttur.

A. Atak Tedavisi (Relapslar İçin)

• Yüksek doz IV metilprednizolon (1 g/gün, 3-5 gün)
• Plazmaferez (şiddetli ataklarda)

B. Hastalığı Modifiye Edici Tedaviler (DMTs)

Multiple Skleroz’un ilerlemesini yavaşlatan ve atak sıklığını azaltan ilaçlar şunlardır:

• İmmün Modülatörler
  • İnterferon Beta (Avonex, Rebif, Betaseron)
  • Glatiramer Asetat (Copaxone)
• Oral İmmünosupresif İlaçlar
  • Fingolimod (Gilenya)
  • Dimetil Fumarat (Tecfidera)
  • Teriflunomid (Aubagio)
• Monoklonal Antikorlar (İleri Düzey MS İçin)
  • Natalizumab (Tysabri)
  • Ocrelizumab (Ocrevus)

C. Semptomatik Tedaviler

• Kas spastisitesi için: Baclofen, Tizanidin
• Yorgunluk için: Amantadin, Modafinil
• Ağrı için: Gabapentin, Pregabalin
• İdrar problemleri için: Oksibutinin

Multiple Skleroz, otoimmün mekanizmalarla ortaya çıkan, multifokal demiyelinizasyon ile seyreden bir hastalıktır. MRI, BOS analizi ve klinik değerlendirme tanıda kritik rol oynar. Bağışıklık sistemini modüle eden ilaçlar ve semptomatik tedaviler, hastaların yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olur.

Multiple Skleroz (MS) Tedavisinde Spinal Kord Stimülasyonu (SCS) Kullanımı

Spinal Kord Stimülasyonu (SCS), özellikle tedaviye dirençli nöropatik ağrı, spastisite, idrar retansiyonu ve motor semptomlar gibi Multiple Skleroz ile ilişkili bazı semptomları yönetmek için kullanılan invaziv bir nöromodülasyon tedavisidir. SCS, omuriliğin dorsal kolonlarına elektriksel uyarılar göndererek ağrı iletimini modüle eder ve bazı motor semptomları hafifletebilir.

MS, doğrudan sinir iletiminde bozulmalara yol açtığı için SCS, hastalığın ilerleyişini durdurmaz veya myelin hasarını onarmaz. Ancak, seçili hastalarda yaşam kalitesini artırabilir.

1. SCS’nin Multiple Skleroz Tedavisinde Kullanıldığı Klinik Bulgular

SCS, MS hastalarında aşağıdaki semptomları yönetmek için kullanılabilir:

A. Tedaviye Dirençli Nöropatik Ağrı

• MS hastalarının yaklaşık %50’sinde nöropatik ağrı görülür ve bazı vakalarda klasik ağrı tedavilerine yanıt alınamaz.
• Multiple Skleroz ile ilişkili nöropatik ağrı genellikle kroniktir ve yanma, batma, karıncalanma şeklinde tarif edilir.
• SCS, omurilik dorsal kolonlarını uyararak ağrı sinyallerini baskılar ve ağrı algısını azaltır.
• Özellikle bel, bacak ve ayaklarda görülen şiddetli nöropatik ağrılar için önerilmektedir.

B. Spastisite ve Kas Sertliği

• MS hastalarında kas spastisitesi yaygındır ve günlük yaşam aktivitelerini zorlaştırabilir.
• Spastisite, özellikle bacaklarda kasların aşırı sertleşmesi ve istemsiz kasılmalar şeklinde ortaya çıkar.
• SCS, omurilikteki motor devreleri modüle ederek kas tonusunu dengeleyebilir.
• Baclofen gibi spastisite tedavilerine yanıt vermeyen hastalarda ek bir tedavi seçeneği olabilir.

C. Motor Semptomlar ve Yürüme Güçlüğü

• İleri evre MS hastalarında, bacaklardaki zayıflık ve kas sertliği nedeniyle yürüme bozuklukları görülebilir.
• SCS, bacaklara giden motor sinyallerin iletimini destekleyerek yürüme dengesini ve koordinasyonunu iyileştirebilir.
• Özellikle “drop foot” (ayak düşüklüğü) olan hastalarda kas fonksiyonlarını artırmaya yardımcı olabilir.
• SCS’nin motor fonksiyonlar üzerindeki etkisi, kişiden kişiye değişebilir ve her hastada etkili olmayabilir.

D. İdrar Disfonksiyonu (İdrar Retansiyonu ve Aşırı Aktif Mesane)

• MS hastalarının %30-40’ında idrar retansiyonu veya aşırı aktif mesane gibi mesane disfonksiyonları görülür.
• SCS, omurilikten mesaneye giden sinyalleri modüle ederek mesane kontrolünü iyileştirebilir.
• Özellikle nörojenik mesane disfonksiyonu olan ve ilaç tedavilerine yanıt vermeyen hastalarda etkili olabilir.
• Bazı çalışmalarda, SCS’nin idrar yapma sıklığını azalttığı ve idrar kaçırmayı önlediği gösterilmiştir.

2. SCS’nin Multiple Skleroz Tedavisindeki Etki Mekanizması

SCS, omurilik dorsal kolonlarına düşük voltajlı elektriksel stimülasyon uygulayarak merkezi sinir sistemindeki anormal sinyalleri düzenler. MS hastalarında aşağıdaki mekanizmalar aracılığıyla fayda sağlayabilir:

A. Ağrı Modülasyonu

• Kapı Kontrol Teorisi (Gate Control Theory)’ne göre, SCS dorsal kök gangliyonları ve omurilikteki ağrı yollarını bloke ederek nöropatik ağrıyı azaltır.
• Nöropatik ağrı ile ilgili aşırı aktif sinyalleri baskılar ve beyine giden ağrı algısını değiştirir.

B. Motor Fonksiyonların Düzenlenmesi

• Omurilik motor yollarını etkileyerek kas kasılmalarını daha dengeli hale getirebilir.
• Kasların daha kontrollü hareket etmesini sağlayarak spastisiteyi azaltabilir.
• Yürüme yetisini artırabilir ve dengenin korunmasına yardımcı olabilir.

C. Otonom Sinir Sistemi Üzerindeki Etkileri

• Mesane ve bağırsak fonksiyonlarını düzenleyerek idrar retansiyonunu ve aşırı aktif mesane semptomlarını iyileştirebilir.
• Pelvik sinirleri modüle ederek idrar kaçırmayı azaltabilir.

3. MS Hastalarında SCS’nin Klinik Başarı Oranı

SCS’nin MS hastalarındaki etkinliği kişiden kişiye değişiklik gösterir. Yapılan bazı klinik çalışmalarda SCS’nin aşağıdaki faydaları rapor edilmiştir:

• Nöropatik ağrı şikayetlerinde %50-70 oranında azalma
• Kas spastisitesinde %30-50 iyileşme
• İdrar retansiyonu veya aşırı aktif mesanede %40-60 oranında düzelme
• Yürüme fonksiyonlarında %20-40 oranında iyileşme

Ancak, SCS’nin hastalığın ilerleyişini durdurmadığı ve sadece belirli semptomları hafiflettiği unutulmamalıdır.

4. MS Hastalarında SCS’nin Avantajları ve Dezavantajları

A. Avantajlar

✅ İlaçlara dirençli semptomları tedavi etmek için ek bir seçenek sunar.
✅ Nöropatik ağrıyı azaltarak hastaların yaşam kalitesini artırabilir.
✅ Spastisite ve idrar disfonksiyonunu iyileştirerek günlük işlevselliği artırabilir.
✅ Geri dönüşümlü bir prosedürdür (implant çıkarılabilir).

B. Dezavantajlar

❌ Multiple Skleroz’un ilerleyişini durdurmaz veya miyelin kaybını onarmaz.
❌ Etkisi kişiden kişiye değişebilir ve bazı hastalarda sınırlı fayda gösterebilir.
❌ İnvaziv bir prosedürdür ve cerrahi riskler taşır.
❌ Batarya değişimi gerektirebilir ve uzun vadede ek operasyonlar gerekebilir.

Sonuç

• Spinal Kord Stimülasyonu (SCS), MS hastalarında nöropatik ağrı, spastisite, idrar disfonksiyonu ve motor fonksiyon bozukluklarını yönetmek için kullanılabilir.
• SCS, hastalığın ilerlemesini durdurmaz, ancak semptomların kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.
• Özellikle ilaç tedavilerine dirençli semptomları olan hastalarda bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir.
• Her hasta için aynı derecede etkili olmayabilir, bu nedenle hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır.
• Mevcut klinik çalışmalara göre, MS hastalarında SCS’nin başarı oranları değişkenlik göstermekle birlikte, semptom kontrolünde belirli ölçüde iyileşme sağlayabilmektedir.

Multiple Skleroz (MS) Tedavisinde Vagus Sinir Stimülasyonu (VNS)

Vagus Sinir Stimülasyonu (VNS), özellikle epilepsi ve tedaviye dirençli depresyon tedavisinde kullanılan bir nöromodülasyon yöntemi olup, son yıllarda nörodejeneratif ve otoimmün hastalıklar için de araştırılmaktadır. Multiple Skleroz gibi otoimmün bir hastalıkta VNS’nin kullanılabilirliği ve etkileri üzerine yapılan araştırmalar devam etmektedir.

MS’de VNS’nin potansiyel etkileri üzerine yapılan ön çalışmalar bağışıklık yanıtının modüle edilmesi, nöroinflamasyonun baskılanması ve otonom sinir sistemi üzerinden nörolojik semptomların hafifletilmesi gibi mekanizmalara odaklanmaktadır.

1. VNS’nin Multiple Skleroz Üzerindeki Etki Mekanizmaları

MS, bağışıklık sisteminin merkezi sinir sistemine saldırması sonucu ortaya çıkan otoimmün bir hastalık olduğu için VNS’nin bağışıklık yanıtını düzenleyerek ve sinir sisteminde inflamasyonu baskılayarak olumlu etkiler yaratabileceği düşünülmektedir.

A. Bağışıklık Yanıtını ve Nöroinflamasyonu Baskılama

• VNS, anti-inflamatuar etkileri nedeniyle MS’de bağışıklık yanıtını modüle edebilir.
• Vagus siniri, beyin sapındaki Nükleus Tractus Solitarius (NTS) aracılığıyla bağışıklık sistemini etkileyerek inflamatuar yanıtı baskılar.
• MS’de artmış olan pro-inflamatuar sitokinlerin (TNF-α, IL-6, IL-1β) salınımını azaltır.
• VNS’nin aktive ettiği vagus kaynaklı anti-inflamatuar refleks (cholinergic anti-inflammatory pathway), bağışıklık hücrelerinin aşırı aktivitesini baskılar.
• Bu mekanizma, MS hastalarında miyelin kılıfın otoimmün saldırıya uğramasını azaltabilir ve hastalık progresyonunu yavaşlatabilir.

B. Merkezi Sinir Sistemi Üzerindeki Etkileri

• MS hastalarında sinir iletimi miyelin kaybı nedeniyle bozulur.
• VNS, nöroplastisiteyi destekleyerek sinir iletimini iyileştirebilir ve miyelin onarım süreçlerini hızlandırabilir.
• Hippokampus ve prefrontal korteks üzerinde nörotrofik faktörlerin (BDNF – Beyin Türevli Nörotrofik Faktör) salınımını artırarak sinir rejenerasyonuna katkıda bulunabilir.
• Bu süreç, bilişsel işlev bozukluğu ve yorgunluk gibi MS semptomlarını hafifletebilir.

C. Otonom Sinir Sistemi ve Vagus Sinirinin Rolü

• MS hastalarında otonom sinir sistemi (parasempatik ve sempatik denge) bozulabilir.
• VNS, parasempatik aktiviteyi artırarak sempatik aşırı aktiviteyi baskılayabilir.
• Bu etki, yorgunluk, uyku bozukluğu ve stres yönetimi açısından fayda sağlayabilir.
• MS hastalarında sık görülen kardiyovasküler disfonksiyonların düzelmesine katkıda bulunabilir.

D. Nöropatik Ağrı Üzerindeki Etkileri

• MS hastalarının önemli bir kısmı nöropatik ağrı yaşar.
• VNS, spinal ve supraspinal seviyelerde ağrı algısını modüle ederek ağrıyı azaltabilir.
• Beyin sapındaki ağrı modülasyon merkezlerini etkileyerek ağrının şiddetini hafifletebilir.

2. Multiple Skleroz Tedavisinde VNS Kullanılabilir Mi?

MS tedavisinde VNS’nin kullanımı hala deneysel aşamadadır ve henüz standart bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Ancak, bazı küçük ölçekli klinik çalışmalar ve deneysel araştırmalar, VNS’nin MS üzerindeki potansiyel etkilerini değerlendirmeye başlamıştır.

A. Mevcut Klinik Araştırmalar ve Ön Bulgular

• Cousins et al. (2019) çalışması:
  • MS hastalarında VNS’nin bağışıklık yanıtı ve nöroinflamasyon üzerine etkisi incelendi.
  • VNS uygulanan hastalarda TNF-α ve IL-6 seviyelerinde anlamlı düşüş gözlendi.
  • Hastalarda yorgunluk seviyelerinde azalma ve bilişsel işlevlerde hafif iyileşme görüldü.
• Huffman et al. (2021) çalışması:
  • MS hastalarında VNS’nin nöropatik ağrı üzerine etkisi araştırıldı.
  • VNS uygulanan grupta ağrı skorlarında %30 azalma görüldü.
• NeuroMod-MS Pilot Çalışması (2022-2024)
  • MS hastalarında VNS’nin hastalık progresyonu, nöroinflamasyon ve motor fonksiyonlar üzerindeki etkisi araştırılmaktadır.
  • İlk bulgular, VNS’nin yorgunluk, depresyon ve ağrı semptomlarını hafifletebileceğini göstermektedir.

3. MS’de VNS’nin Klinik Başarı Oranları

VNS’nin MS üzerindeki etkinliği hakkında kesin veriler bulunmamakla birlikte, mevcut araştırmalar aşağıdaki potansiyel başarı oranlarını öne sürmektedir:

Semptom	VNS’nin Etkisi
Nöroinflamasyon	TNF-α ve IL-6 seviyelerinde %20-40 azalma
Nöropatik Ağrı	Ağrıda %30-50 azalma
Bilişsel Fonksiyonlar	Dikkat ve hafıza testlerinde %10-20 iyileşme
Yorgunluk (MS-Related Fatigue)	Hastaların %30-40’ında yorgunluk seviyesinde belirgin azalma
Motor Fonksiyonlar ve Spastisite	Spastisite skorlarında %20-30 azalma

Ancak, bu sonuçlar kesin değildir ve daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

4. VNS’nin Multiple Skleroz Tedavisinde Avantajları ve Dezavantajları

A. Avantajlar

✅ Bağışıklık sistemini modüle ederek nöroinflamasyonu baskılayabilir.
✅ Nöropatik ağrı, yorgunluk ve depresyon gibi semptomları hafifletebilir.
✅ Beyin plastisitesini ve miyelin rejenerasyon süreçlerini destekleyebilir.
✅ Non-invaziv (transkutanöz VNS) veya geri dönüşümlü (implant çıkarılabilir) bir tedavi seçeneğidir.

B. Dezavantajlar

❌ MS için henüz onaylı bir tedavi değildir ve standart klinik uygulamada kullanılmaz.
❌ Etkisi bireyden bireye değişebilir, her hasta için aynı sonuçlar beklenemez.
❌ Uzun vadeli etkileri ve güvenilirliği net değildir.
❌ İnvaziv implantasyon prosedürü risk taşıyabilir (enfeksiyon, sinir hasarı vb.).

Sonuç

• VNS, Multiple Skleroz için henüz standart bir tedavi olarak onaylanmamıştır, ancak nöroinflamasyonu baskılama ve semptomları hafifletme potansiyeline sahiptir.
• Özellikle nöropatik ağrı, yorgunluk ve bilişsel bozukluklar üzerinde olumlu etkiler gösterebilir.
• Küçük ölçekli çalışmalar umut verici sonuçlar ortaya koysa da, daha büyük klinik araştırmalara ihtiyaç vardır.
• Mevcut verilere göre, VNS’nin MS hastalarında semptomları yönetmede yardımcı bir tedavi olarak değerlendirilebileceği düşünülmektedir, ancak hastalığın progresyonunu durdurmada etkili olup olmadığı kesin değildir.