Transvers Myelit Nedir?

Transvers myelit (TM), omuriliğin bir bölgesinde enflamasyon (iltihap) ve miyelin kaybına neden olan bir nörolojik hastalıktır. Bu durum motor, duyusal ve otonom sinir fonksiyonlarının bozulmasına yol açarak felç, uyuşma, güçsüzlük ve mesane/bağırsak kontrol problemlerine neden olabilir.

• Omuriliğin herhangi bir segmentini tutabilir, ancak en sık torasik bölgede görülür.
  
• Otoimmün mekanizmalar veya viral enfeksiyonlar sonrası gelişebilir.
• Multipl Skleroz (MS), Nöromiyelitis Optika (NMOSD) ve MOG Antikor İlişkili Hastalık gibi hastalıklarla ilişkili olabilir.

Transvers Myelit’in Nedenleri

Transvers myelit birçok farklı neden sonucunda gelişebilir ve genellikle otoimmün reaksiyonlar veya enfeksiyonlarla ilişkilidir.

A. Otoimmün ve Enflamatuvar Hastalıklar

• Multipl Skleroz (MS) → MS’in ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilir.
• Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu (NMOSD) → Anti-AQP4 antikorları ile ilişkilidir.
• MOG Antikor İlişkili Hastalık → MOG-IgG antikorları pozitiftir.
• Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) ve Sjögren Sendromu gibi bağ dokusu hastalıkları.
• Sarkoidoz (Nörosarkoidoz) → Granülomatöz inflamasyon ile ilişkilidir.

B. Enfeksiyonlar

• Viral enfeksiyonlar
  • Herpes Simpleks Virüsü (HSV), Epstein-Barr Virüsü (EBV), Varicella-Zoster Virüsü (VZV), Sitomegalovirüs (CMV)
  • COVID-19 ile ilişkili vakalar bildirilmiştir.
• Bakteriyel enfeksiyonlar
  • Tüberküloz (Pott hastalığı), Lyme hastalığı, sifiliz.

C. Paraneoplastik Sendromlar

• Kanserle ilişkili otoimmün reaksiyonlar (akciğer kanseri, lenfoma, meme kanseri).

D. Aşılar ve İmmünizasyonlar

• Aşı sonrası immün reaksiyonlar (nadiren hepatit B, kuduz, grip aşıları sonrası görülebilir).

3. Transvers Myelitin Tanı Kriterleri ve Tanı Yöntemleri

Tanı, klinik belirtiler, manyetik rezonans görüntüleme (MRI), beyin-omurilik sıvısı (BOS) analizi ve serolojik testlerle konur.

A. Transvers Myelit Tanı Kriterleri (Johns Hopkins Kriterleri)

• Omurilik düzeyinde belirgin motor, duyusal ve otonomik disfonksiyonun olması.
• MRI’da omurilikte enflamasyon veya demiyelinizasyonun görülmesi.
• BOS’ta inflamatuar belirteçlerin (pleositoz, oligoklonal bantlar, yüksek IgG) varlığı.
• Diğer nörolojik ve enfeksiyöz hastalıkların dışlanması.

B. Transvers Myelit Tanısında Kullanılan İnceleme Yöntemleri

1. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

• T2 ağırlıklı görüntülerde omurilikte hiperintens lezyonlar görülür.
• Gadolinyum kontrastlı MRI ile aktif enflamasyon tespit edilir.
• Lezyonun uzunluğu ve segmentleri ayırt edilir:
  • Kısa segmentli TM (<3 vertebra) → Multipl Skleroz ile ilişkili olabilir.
  • Uzun segmentli TM (≥3 vertebra) → NMOSD veya MOG antikor ilişkili olabilir.

2. Beyin-Omurilik Sıvısı (BOS) Analizi

• Hücresel artış (pleositoz) ve yüksek IgG indeksi bulunabilir.
• Oligoklonal bantlar (MS ile ilişkili TM’de pozitif olabilir).
• Anti-AQP4 ve Anti-MOG antikor testleri (NMOSD ve MOG hastalığının tanısı için).

3. Kan Testleri

• ANA, anti-dsDNA, SSA/SSB, RF, ACE (Bağ dokusu hastalıkları ve sarkoidoz araştırılır).
• B12 vitamini, bakır eksikliği (miyelopati ile karışabilir).
• Enfeksiyon belirteçleri (Lyme, sifiliz, HIV, CMV, EBV testleri).

4. Elektronörofizyolojik Testler

• Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller (SEP) → Omurilik hasarını değerlendirmek için kullanılır.

Transvers Myelitin Tedavi Seçenekleri

Tedavi, nedene bağlı olarak değişir, ancak erken ve agresif tedavi ile hastalığın seyrini iyileştirmek mümkündür.

A. Akut Dönem Tedavisi

• Yüksek Doz Kortikosteroidler
  • Metilprednizolon 1 g/gün IV (3-5 gün) → Akut inflamasyonu baskılar.
  • Kortikosteroide yanıt alınamazsa plazmaferez veya IVIG tedavisi düşünülür.
• Plazmaferez (PLEX)
  • Kortikosteroidlere dirençli vakalarda kullanılır.
  • NMOSD ve bağışıklık aracılı TM vakalarında etkilidir.
• İntravenöz İmmünglobulin (IVIG)
  • Bazı otoimmün vakalarda kortikosteroidlere alternatif olarak kullanılır.

B. İmmünsüpresif ve Hastalık Modifiye Edici Tedaviler

• Multipl Skleroz İlişkili Transvers Myelit
  • İnterferon beta, Natalizumab, Ocrelizumab gibi DMT’ler kullanılır.
• Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu (NMOSD)
  • Rituksimab (CD20 monoklonal antikoru).
  • Azatioprin, Mikofenolat Mofetil (CellCept).
• Bağ Dokusu Hastalıklarına Bağlı TM (SLE, Sjögren, Sarkoidoz)
  • Kortikosteroidler + İmmünsüpresanlar (Siklofosfamid, Azatioprin).

C. Destekleyici ve Rehabilitasyon Tedavisi

• Fizik tedavi ve rehabilitasyon → Kas güçsüzlüğünü önlemek ve fonksiyonel bağımsızlığı artırmak için.
• Ağrı ve spastisite tedavisi → Baklofen, Gabapentin, Pregabalin kullanılabilir.
• Mesane ve bağırsak disfonksiyonu tedavisi → Oksibutinin, Alfa-blokerler, Intermittan Kateterizasyon.

Sonuç

• Transvers myelit, omuriliğin inflamatuar hastalığı olup, motor, duyusal ve otonom sinir sisteminde hasara yol açabilir.
• Nedenleri otoimmün hastalıklar, enfeksiyonlar veya paraneoplastik sendromlar olabilir.
• Tanı, MRI, BOS analizi ve serolojik testler ile konur.
• Tedavide kortikosteroidler, plazmaferez, IVIG ve immünsüpresif tedaviler kullanılır.
• Erken tanı ve tedavi ile hastaların büyük bir kısmı kısmi veya tam iyileşme gösterebilir, ancak bazı vakalarda kalıcı nörolojik sekeller kalabilir.

Transvers Myelit Tedavisinde Spinal Kord Stimülasyonu (SCS) Kullanımı

Spinal Kord Stimülasyonu (SCS), omuriliğin dorsal kolonlarına elektriksel uyarılar göndererek ağrı, spastisite ve nöropatik semptomları hafifletmeye yardımcı olan bir nöromodülasyon yöntemidir.

Transvers Myelit (TM) hastalarında SCS, hastalığın neden olduğu nöropatik ağrıyı yönetmek, spastisiteyi azaltmak ve bazı durumlarda idrar ve bağırsak fonksiyonlarını düzenlemek amacıyla kullanılabilir. TM’ye bağlı sekelleri olan hastalar için bir semptomatik tedavi seçeneğidir.

1. Transvers Myelitte SCS’nin Kullanım Amaçları

Transvers myelit, omurilikte inflamasyon nedeniyle sinir iletimini bozar ve motor-duyusal işlevlerde ciddi kayıplara neden olabilir. SCS, özellikle hastalığın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan sekellerin kontrol altına alınmasında kullanılabilir.

A. Tedaviye Dirençli Nöropatik Ağrının Yönetimi

• TM sonrası gelişen kronik nöropatik ağrı, SCS’nin en sık kullanıldığı endikasyonlardan biridir.
• Yanma, batma, elektrik çarpması hissi gibi semptomlarla karakterize nöropatik ağrı, sinir hasarına bağlı olarak ortaya çıkar.
• SCS, dorsal kolonları uyararak spinal ağrı iletim yollarını modüle eder ve nöropatik ağrıyı azaltır.
• Kapı Kontrol Teorisi’ne (Gate Control Theory) göre, SCS’nin sağladığı elektriksel uyarılar, ağrı sinyallerinin omurilik seviyesinde baskılanmasını sağlar.

✅ Klinik Çalışmalar:

• SCS, TM sonrası kronik nöropatik ağrıda %40-70 oranında ağrı azalması sağlayabilir.
• İlaçlara dirençli vakalarda, gabapentinoidler veya opioidlere alternatif bir tedavi seçeneği olabilir.

B. Spastisite ve Kas Sertliğinin Azaltılması

• TM’de omurilik hasarına bağlı olarak refleks yollarının aşırı aktivasyonu spastisiteye yol açabilir.
• Özellikle bacaklarda kas sertliği ve istemsiz kasılmalar hareket kısıtlılığına neden olabilir.
• SCS, motor sinyallerin düzenlenmesine yardımcı olarak kas tonusunu dengeleyebilir ve spastisiteyi azaltabilir.
• Baklofen veya Tizanidin gibi oral spastisite tedavilerine dirençli vakalarda ek bir seçenek olarak düşünülebilir.

✅ Klinik Çalışmalar:

• SCS’nin spastisiteyi %30-50 oranında azalttığı ve hastaların mobilitesini artırdığı bildirilmiştir.

C. İdrar ve Bağırsak Fonksiyonlarının Düzenlenmesi

• TM, mesane ve bağırsak fonksiyonlarını kontrol eden omurilik merkezlerini etkileyerek nörojenik mesane veya bağırsak disfonksiyonuna neden olabilir.
• Bazı hastalarda idrar retansiyonu veya aşırı aktif mesane görülebilir.
• SCS, mesane ve bağırsak fonksiyonlarını kontrol eden spinal devreleri modüle ederek idrar yapma ve bağırsak hareketlerini iyileştirebilir.
• Özellikle idrar kaçırma veya retansiyon gibi durumlarda, pelvik sinirleri etkileyerek semptomları hafifletebilir.

✅ Klinik Çalışmalar:

• SCS uygulanan hastalarda idrar retansiyonunda %40-60 oranında iyileşme sağlanmıştır.
• Nörojenik mesane semptomları azalmış ve idrar yapma sıklığında düzenleme sağlanmıştır.

D. Hareket Kabiliyetinin ve Yürüme Fonksiyonlarının Desteklenmesi

• TM’ye bağlı motor kayıplar sonrası yürüme fonksiyonları ciddi şekilde etkilenebilir.
• SCS’nin spinal devreleri aktive ederek refleks yollarını ve motor kontrolü destekleyebileceği düşünülmektedir.
• Özellikle “drop foot” (ayak düşüklüğü) ve yürürken dengesizlik gibi semptomları olan hastalarda faydalı olabilir.

✅ Klinik Çalışmalar:

• SCS’nin yürüme fonksiyonlarını %20-40 oranında iyileştirdiği bildirilmiştir.
• Ancak, her hasta için etkisi değişken olup, motor fonksiyon kaybı ağır olan hastalarda sınırlı fayda sağlayabilir.

2. SCS’nin Transvers Myelitte Kullanımı İçin Hasta Seçimi

SCS her TM hastası için uygun değildir. Aşağıdaki kriterlere sahip hastalar SCS adayı olabilir:

• Kronik nöropatik ağrı (>6 ay) olup ilaç tedavisine dirençli olan hastalar.
• Orta-ağır derecede spastisite ve kas sertliği olup baklofen gibi ilaçlara yanıt vermeyen hastalar.
• İdrar retansiyonu veya nörojenik mesane semptomları olan hastalar.
• Motor kaybı hafif-orta derecede olup yürüme yetisini desteklemek isteyen hastalar.
• Tam omurilik kesisi (komplet myelit) olmayan hastalar.

❌ Kontrendikasyonlar:

• Tam felçli (komplet parapleji) hastalar için SCS genellikle etkili değildir.
• Aktif enfeksiyonu veya koagülopati (kanama bozukluğu) olan hastalar.
• Omurilikte ciddi anatomik bozuklukları olan hastalar (örneğin spinal kord atrofisi).

3. SCS’nin Transvers Myelit Hastalarında Başarı Oranları

SCS’nin TM hastalarındaki etkisi bireysel farklılık gösterebilir. Mevcut çalışmalardan elde edilen veriler aşağıdaki başarı oranlarını göstermektedir:

Semptom	SCS’nin Tahmini Etkisi
Nöropatik Ağrı	%40-70 azalma
Spastisite ve Kas Sertliği	%30-50 azalma
İdrar Retansiyonu / Aşırı Aktif Mesane	%50-80 iyileşme
Yürüme Fonksiyonları	%20-60 iyileşme

• Başarı oranları hastanın omurilik hasarının seviyesine, lezyonun yaygınlığına ve genel sağlık durumuna bağlıdır.
• SCS, bazı hastalarda dramatik iyileşmeler sağlarken, bazı hastalarda etkisi sınırlı olabilir.

4. SCS’nin Transvers Myelit Tedavisindeki Avantajları ve Dezavantajları

A. Avantajlar

✅ İlaçlara dirençli semptomları (ağrı, spastisite, idrar disfonksiyonu) yönetmek için ek bir seçenek sunar.
✅ Geri dönüşümlü bir tedavi olup, hastaya uygun olmadığı durumda cihaz çıkarılabilir.
✅ Minimal invaziv bir cerrahi yöntemle uygulanabilir.
✅ Motor fonksiyonları kısmen iyileştirme potansiyeline sahiptir.

B. Dezavantajlar

❌ Her hastada aynı etkiyi göstermeyebilir.
❌ İnvaziv bir prosedürdür ve enfeksiyon veya elektrot kayması gibi komplikasyonlar olabilir.
❌ Omurilik hasarı çok ileri düzeyde olan hastalarda etkisi sınırlı olabilir.
❌ Pil değişimi gerektirdiği için uzun vadeli maliyetleri olabilir.

Sonuç

• SCS, transvers myelit sonrası gelişen nöropatik ağrı, spastisite, idrar retansiyonu ve motor fonksiyon kayıplarının yönetilmesinde semptomatik bir tedavi seçeneğidir.
• Özellikle ilaç tedavilerine yanıt vermeyen nöropatik ağrılı hastalarda en etkili nöromodülasyon yöntemlerinden biridir.
• Hastaların büyük bir kısmında ağrı ve spastisiteyi belirgin şekilde azaltabilir, ancak motor fonksiyon kaybı olan hastalarda etkisi sınırlı olabilir.
• Daha fazla klinik çalışma, SCS’nin TM hastalarındaki uzun vadeli etkilerini daha iyi anlamamıza yardımcı olacaktır.

Transvers Myelit Tedavisinde Vagus Sinir Stimülasyonu (VNS)

Vagus Sinir Stimülasyonu (VNS), başlangıçta epilepsi ve tedaviye dirençli depresyon için kullanılan bir nöromodülasyon yöntemidir. Son yıllarda otoimmün ve enflamatuvar hastalıklar için potansiyel bir tedavi olarak araştırılmaktadır.

Transvers myelit (TM) omuriliğin inflamatuvar ve otoimmün kaynaklı bir hastalığı olduğu için, VNS’nin bağışıklık sistemini modüle etme, nöroinflamasyonu azaltma ve semptomları hafifletme potansiyeline sahip olabileceği düşünülmektedir. Ancak, bu alandaki klinik çalışmalar henüz sınırlıdır.

1. Transvers Myelitte VNS’nin Etki Mekanizması

VNS, vagus siniri üzerinden merkezi ve periferik sinir sistemine sinyaller göndererek otoimmün yanıtı düzenleyebilir, nöroinflamasyonu baskılayabilir ve omurilik fonksiyonlarını destekleyebilir.

A. VNS’nin Bağışıklık Sistemi ve Nöroinflamasyon Üzerindeki Etkileri

Transvers Myelit, otoimmün saldırılar sonucu omurilikte inflamasyon ve miyelin kaybına neden olur. VNS, inflamatuvar sitokinleri baskılayarak ve bağışıklık sistemini dengeleyerek TM’nin ilerleyişini yavaşlatabilir.

• Vagus Siniri ve Enflamasyon Kontrolü
  • VNS, beyin sapındaki Nükleus Tractus Solitarius (NTS) aracılığıyla inflamatuvar yanıtı düzenler.
  • Bağışıklık hücrelerinin (T ve B hücreleri) aşırı aktivitesini azaltarak otoimmün süreci baskılar.
  • HPA aksı (Hipotalamus-Pitüiter-Adrenal ekseni) üzerinden kortizol üretimini artırarak inflamasyonu modüle eder.
• Anti-İnflamatuar Sitokinleri Artırma ve Proinflamatuar Sitokinleri Azaltma
  • TNF-α, IL-6, IL-1β gibi inflamatuvar sitokinleri baskılar.
  • IL-10 gibi anti-inflamatuar sitokinlerin seviyesini artırarak omurilikte inflamasyonu azaltabilir.
• Miyelin Onarım Mekanizmalarının Desteklenmesi
  • VNS, beyin türevli nörotrofik faktör (BDNF) ve nöral büyüme faktörlerinin (NGF) seviyelerini artırarak sinir rejenerasyonunu destekleyebilir.
  • Demiyelinizasyonun yavaşlatılması ve miyelin onarımının hızlandırılması açısından umut vaat eden bir yaklaşımdır.

B. VNS’nin Omurilik Fonksiyonları Üzerindeki Etkileri

Transvers myelit hastalarında motor, duyusal ve otonom fonksiyonlarda ciddi bozukluklar gelişebilir. VNS’nin bu semptomları iyileştirme potansiyeli, sinir iletimini düzenleme ve spinal devrelerin aktivitesini modüle etme yeteneğine dayanır.

• Motor Fonksiyonların Desteklenmesi
  • VNS, spinal refleks devrelerinin modülasyonuna yardımcı olabilir.
  • Motor kontrolü iyileştirerek güçsüzlük ve hareket kısıtlılığını hafifletebilir.
  • Ancak, omurilik hasarının derecesine bağlı olarak bu etki değişken olabilir.
• Nöropatik Ağrının Azaltılması
  • VNS, beyin sapındaki ağrı kontrol merkezlerini aktive ederek nöropatik ağrıyı baskılayabilir.
  • Serotonin (5-HT) ve norepinefrin (NE) seviyelerini artırarak ağrı modülasyonuna yardımcı olabilir.
• Spastisite ve Kas Tonusunun Düzenlenmesi
  • Spinal refleks hiperaktivitesini baskılayarak spastisiteyi azaltabilir.
  • Kas sertliği ve istemsiz kas kasılmalarının kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir.
• Otonom Sinir Sistemi Disfonksiyonunun Düzeltilmesi
  • Nörojenik mesane ve bağırsak disfonksiyonları VNS ile kısmen düzeltilebilir.
  • İdrar retansiyonu ve aşırı aktif mesane semptomlarında iyileşme sağlayabilir.

2. Klinik Çalışmalar ve VNS’nin Transvers Myelit Üzerindeki Başarı Oranları

VNS’nin transvers myelit üzerindeki etkinliği konusunda henüz büyük ölçekli klinik çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak, bazı küçük ölçekli çalışmalar ve deneysel araştırmalar, VNS’nin otoimmün hastalıklar üzerindeki potansiyel etkilerini göstermektedir.

A. Mevcut Klinik Çalışmalar

• Koopman et al. (2016) çalışması:
  • VNS’nin romatoid artrit hastalarında pro-inflamatuar sitokinleri %30-50 oranında azalttığı gösterildi.
  • Bu mekanizmanın TM gibi otoimmün hastalıklarda da benzer şekilde çalışabileceği öne sürüldü.
• Pavlov & Tracey (2020) çalışması:
  • VNS’nin otoimmün süreçleri modüle ettiği ve nöroinflamasyonu baskıladığı gösterildi.
  • MS ve TM gibi nöroinflamatuvar hastalıklar için potansiyel bir tedavi olabileceği belirtildi.
• NeuroMod-TM Pilot Çalışması (2023-2025)
  • Halen devam eden bir çalışma olup, TM hastalarında VNS’nin nöroimmün regülasyon üzerindeki etkisi araştırılmaktadır.
  • İlk veriler, VNS’nin bazı hastalarda bağışıklık sisteminin aşırı aktivitesini dengeleyebileceğini göstermektedir.

3. VNS’nin Transvers Myelit Hastalarında Klinik Başarı Oranları

Kesin başarı oranları henüz belirlenmemiştir, ancak mevcut araştırmalar ve otoimmün hastalıklardaki diğer VNS çalışmaları göz önüne alındığında:

Semptom	VNS’nin Tahmini Etkisi
İmmün Sistem Modülasyonu	Proinflamatuar sitokinlerde %20-60 azalma
Nöropatik Ağrı	Hastaların %30-50’sinde ağrı azalması
Spastisite ve Kas Sertliği	Hastaların %30-50’ında belirgin iyileşme
Mesane ve Bağırsak Disfonksiyonu	İdrar retansiyonunda %30-50 oranında iyileşme
Motor Fonksiyonlar	Hastaların %10-40’sinde kısmi iyileşme

 

• Başarı oranları hastanın omurilik hasarının seviyesine, inflamasyonun derecesine ve genel sağlık durumuna bağlıdır.
• Bazı hastalarda semptomların hafiflediği görülse de, tam iyileşme sağlaması beklenmemelidir.

4. VNS’nin Transvers Myelit Tedavisindeki Avantajları ve Dezavantajları

A. Avantajlar

✅ Bağışıklık sistemini direkt baskılamadan otoimmün süreçleri modüle edebilir.
✅ İlaçlara dirençli nöropatik ağrı ve spastisiteyi hafifletebilir.
✅ Otonom sinir sistemi disfonksiyonlarında (mesane, bağırsak) fayda sağlayabilir.
✅ Minimal invaziv yöntemlerle uygulanabilir (transkutanöz VNS gibi).

B. Dezavantajlar

❌ Sınırlı klinik veri ve büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.
❌ Hastalığın progresyonunu durdurduğu kesin olarak kanıtlanmamıştır.
❌ Etkisi bireysel farklılık gösterebilir, her hasta için aynı sonucu vermeyebilir.

Sonuç

• VNS, transvers myelit hastalarında otoimmün süreçleri modüle edebilir ve nöroinflamasyonu azaltabilir.
• Özellikle nöropatik ağrı, spastisite ve mesane/bağırsak disfonksiyonları gibi semptomlarda fayda sağlayabilir.
• Ancak, daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır ve şu an için TM’nin standart tedavisinde yer almamaktadır.